Sofferenza pancreatica a seguito terapia con Nivolumab

Buongiorno,
la tossicità pancreatica da immune checkpoint inhibitors è rara (stimata sotto il 4% dei casi) ed è di solito – ma non esclusivamente – associata alla somministrazione combinata di un anti-CTLA4 (Ipilimumab) ed un anti-PD1 (Nivolumab), piuttosto che ad una mono-immunoterapia. Le linee guida ESMO sottolineano la necessità di escludere ogni altra possibile causa di pancreatite prima di dare per scontato che i segni e/o sintomi siano effettivamente causati dalla immunoterapia. Non esistono raccomandazione per la dose ottimale di steroidi da somministrarsi ed anzi, le stesse linee guida ESMO definiscono il ruolo degli steroidi come “non chiaro”. In alcuni case-reports, la loro efficacia sembrerebbe essere più limitata rispetto a quanto osservabile nel caso di altre tossicità immuno-mediate, con un alto tasso di recidiva della pancreatite a sospensione dello steroide. In questi casi(ma si tratta sempre di singoli case reports o poco più), come immunosoppressori sembrerebbero essere più utili farmaci come l’Azatioprina o addirittura il Tacrolimus. Personalmente, mediando dalle raccomandazioni per la tossicità immuno-mediata epato-biliare, per una tossicità di grado 3 (ovvero amilasi e/o lipasi da 2 a 5 volte il valore massimo del range di normalità, con sintomi ovvero più di 5 volte il valore massimo del range di normalità, senza sintomi) consiglierei una dose di steroide di partenza pari a 1 mg/kg/giorno di (metil)prednisolone o equivalente, con graduale calo dello steroide sino ad un massimo di 10 mg/giorno in caso di risposta clinica. Se invece non vi fosse risposta allo steroide entro 72 ore dal suo inizio, si potrebbe provare ad aumentare la dose a 2 mg/kg/giorno. Per una tossicità inferiore (grado 2 o meno), dovrebbe invece poter bastare una dose di steroide di 0,5 mg/kg/giorno. Sull’eventuale ripresa dell’immunoterapia, le (sempre poche) esperienza sono discordi; per i casi più gravi e/o quelli che non rispondono a dosi standard di steroidi, è consigliata la definitiva sospensione dell’immunoterapia e comunque, come ricordato sopra, le recidive sembrerebbero essere frequenti alla ripresa dell’immunoterapia. Di più, sulla base di quanto mi avete detto, non si può dire. Sicuramente, bisognerebbe essere sicuri che siano state escluse tutte le altre possibili cause di danno pancreatico e valutare con precisione la severità massima della tossicità pancreatica accusata (sulla base del range di normalità del laboratorio dove sono stati eseguiti gli esami).
Cordiali saluti