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La terapia del tumore del rene metastatico (mRCC) si divide in due categorie principali:
Entrambe le categorie farmacologiche sono disponibili sia singolarmente che in associazione, sia nell’ambito della normale pratica clinica, sia all’interno di protocolli sperimentali.
Appare ragionevole pensare ed è in parte già stato dimostrato che una combinazione di queste due diverse forme di terapia oncologica possa indurre un ulteriore miglioramento dei risultati ottenuti finora, determinando un ulteriore miglioramento della sopravvivenza complessiva e della qualità della vita.
Appare utile, prima di delineare nel dettaglio le opzioni terapeutiche disponibili, delineare alcune caratteristiche peculiari del tumore renale. Si sottolinea che:
Al fine di comprendere il razionale su cui si basa l’immunoterapia, appare utile richiamare in maniera estremamente sintetica la struttura e funzione del sistema immunitario.
Il sistema immunitario è costituito da un insieme di diversi tipi cellulari che svolgono tre funzioni:
Il tumore renale è una neoplasia potenzialmente immunogena, caratterizzata da un importante infiltrato di cellule immunitarie disfunzionali, cioè incapaci di riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Le cellule tumorali sono in grado di innescare una serie di meccanismi che determinano l’evasione dal controllo del sistema immunitario e quindi, in ultima analisi, l’incapacità del sistema immunitario di riconoscere e combattere il tumore.
Questo processo viene definito “immuno-editing”.
Il sistema immunitario svolge correttamente la sua funzione se le cellule di cui è costituito “dialogano” efficacemente tra loro. Questo avviene attraverso molecole di membrana, che prendono il nome di “checkpoint immunitari”, ovvero dei regolatori di processi chiave del sistema immunitario. Queste molecole rappresentano i modulatori delle vie di segnalazione responsabili della tolleranza immunologica, ovvero del meccanismo che previene la distruzione di cellule da parte del sistema immunitario.
Per immunoterapia si intende un trattamento che stimola il sistema immunitario a riconoscere ed eliminare le cellule tumorali. Quindi, a differenzadelle tradizionali terapie anti-tumorali, che agiscono direttamente sul tumore, l’immunoterapia ha come bersaglio il sistema immunitario.
L’avanzamento delle conoscenze in immunologia ha portato all’identificazione dei “checkpoint immunitari”, regolatori chiave del sistema immunitario che, quando stimolati, possono smorzare la risposta immunitaria. Tale meccanismo è utilizzato da diversi tumori, come il tumore renale, per sfuggire al riconoscimento del sistema immunitario. Partendo dal razionale che il loro blocco stimola l’immunità anti-tumorale, l’utilizzo di specifici farmaci inibitori diretti contro di essi (gli inibitori dei checkpoint immunitari, Immune Checkpoint Inhibitors), è in grado di:
Esempi di inibitori dei checkpoint immunitari sono quelli che bloccano CTLA-4, PD-1 e PD-L1, la cui trattazione avverrà dettagliatamente nei paragrafi successivi.
La scelta del trattamento deve tener conto di:
Il trattamento deve essere proseguito finché si osserva progressione di malattia, beneficio clinico, o fino alla comparsa di tossicità inaccettabile che non è possibile gestire con la somministrazione di farmaci concomitanti o con aggiustamenti della dose.
Tali farmaci possono determinare la comparsa di effetti collaterali, variabili da paziente a paziente, in ampia parte non sovrapponibili a quelli dei farmaci a bersaglio molecolare, che possono necessitare di trattamento medico, secondo diversi gradi di gravità, che devono essere tempestivamente segnalati e trattati dall’oncologo di riferimento. E’ altresì opportuno ricordare che non tutti i pazienti sperimenteranno tutti gli effetti collaterali descritti nel profilo farmacologico.
